Doelgroep: kinderen met ADHD of verwante stoornissen, leer- en gedragsstoornissen

Om te voorkomen dat belangrijke symptomen over het hoofd worden gezien en conclusies te snel worden getrokken, is het belangrijk te beginnen met het anamnestisch in beeld brengen van het tot zorg aanleiding gevende probleemgedrag van een kind.
Probleemgedrag is alle handelen, denken en voelen dat aanleiding geeft tot disfunctioneren. Het vaststellen van probleemgedrag (assessment) vindt plaats door gebruik te maken van meerdere informanten (ouders, leerkracht, eigen observatie) en methoden (interview, observatie, test).

Het psychiatrisch classificatiesysteem DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual IV
APA, 1994) spreekt van ADHD als naar het oordeel van de clinicus sprake is van zodanig disfunctioneren ten gevolge van symptomen op het gebied van Aandachtstekort en/of Hyperactiviteit-Impulsiviteit dat het kind voldoet aan de criteria voor ADHD . Bovendien moet een deel van de ADHD-symptomen voor het zevende jaar al aanwezig zijn geweest, moet het probleemgedrag thans al tenminste een half jaar voldoen aan de critieria voor ADHD en moet het disfunctioneren op basis van ADHD-symptomen voor een deel zowel thuis als op school zichtbaar zijn.
De grootste groep binnen de DSM-IV-categorie ADHD is het ADHD-gecombineerde type. De groep met ADHD-overwegend aandachtsproblemen wordt doorgaans aangeduid met Attention Deficit Disorder (ADD). De groep ADHD-gecombineerde type en de groep ADD bestaan voor 70% uit patiënten die ouder zijn dan zes jaar, terwijl de groep ADHD-overwegens hyperactief/impulsief voor het merendeel jonger is dan zes jaar.

Is sprake van zodanige symptomen dat de criteria voor ADHD worden gehaald, dan volgt de zoektocht naar de oorzaken van de symptomen (diagnostiek) en mogelijk aanwezige comorbiditeit. ADHD kan zich manifsteren:

• als een stoornis op zich, die vaak gecompliceerd wordt door een gedragsstoornis
• in het kader van een leerstoornis (de behandeling zal zich dan richten op de leerstoornis)
• in het kader van een pervasieve ontwikkelingsstoornis (die dan primair de aandacht verdient)
• in het kader van het syndroom van Gilles de la Tourette
• in het kader van (of als een stoornis naast een) angst- of stemmingsstoornis
• als uiting van een aanpassingsstoornis (duur en beloop helpen dit doorgaans differentiëren)
• in het kader van een hechtingsstoornis van het ontremde type

Informatie in te winnen voorafgaande aan of bij het eerste consult:

• vraagstelling verwijzergedrag
• vragenlijsten ouders en leerkracht (AVL en/of CBCL, TRF)
• vragenlijst tractus-, familie- en ontwikkelingsanamnese op indicatie
• rapportage eerdere behandeling, schoolpsycholoog en (op indicatie) schoolarts.

Klachtenanamnese met ordening van het probleemgedrag in clusters, beoordeling DSM-IV-criteria ADHD en indiceren nadere diagnostiek (kinderpsychiatrisch, gezinsfunctioneren, evt. neuropsychologisch).

Observatie kind: ADHD-symptomen, kwaliteit van het contact, tics, spraak en taal;

Lichamelijk onderzoek: lengte, schedelomtrek, syndromen, pediatrisch, neurologisch, motoriek;

Op indicatie psychiatrisch onderzoek: ouderintervieuw (DISC-P), kindonderzoek (SCICA).

De clinicus moet ook nagaan in hoeverre ADHD-symptomen voorkomen in situaties die bij ADHD-kinderen doorgaans problemen opleveren zoals de tijd voor school, de maaltijden, het naar bed gaan, het spelen met andere kinderen en de supermarkt. Ga na welke pedagogische maatregelen worden toegepast in probleemsituaties (bijv. snoep, tv kijken, straf) en wat het effect ervan is. Met enige ervaring valt aan de hand van gedragsvoorbeelden na te gaan in hoeverre aandachtstekort en/of hyperactiviteit-impulsiviteit de oorzaak zijn van het probleemgedrag, oppositioneel gedrag en onvoldoende intellectuele capaciteiten.

Vooral het inschatten van de bijdrage van oppositioneel gedrag aan de ADHD criteria is moeilijk omdat bij ADHD vrijwel altijd sprake is van een zekere mate van oppositionaliteit.
Er wordt vooral gelet op (te makkelijk) motorisch en/of sociaal ontremmen, de hoeveelheid aanwijzingen en geduld die nodig zijn om het kind opdrachten te doen uitvoeren, onrustig worden en afgeleid raken bij saaie taken, de kwaliteit van het contact, tics en bijzonderheden in spraak en taal.

Het gezinsfunctioneren wordt op geleide van de klachtenanamnese globaal of meer in detail uitgediept; financiële problemen zorgen rond andere gezinsleden, conflicten tussen de ouders, copingstijl en opvoedkundige kwaliteiten van de ouders, uitingen van genegenheid of juist vijandigheid jegens het kind, sociaal netwerk enzovoort .

Voorafgaande aan het lichamelijk onderzoek is de anamnese afgenomen op alle tracti, medicatie, middelengebruik, gehoor en visus, het eventueel paroxysmaal optreden van ADHD-symptomen (epilepsie, feochromocytoom en tics). Ook is aadacht besteed aan de familieanamnese: tics, leer- of gedragsproblemen, speciaal onderwijs, aangeboren afwijkingen, epilepsie, schildklieraandoeningen, stemmingsstoornissen, verslaving.

Bij een blanco tractusanamnese vindt vervolgens ten minste een pediatrisch en beperkt neurologisch onderzoek plaats en wordt de bloeddruk gemeten en pols opgenomen. De uitkomsten van dit onderzoek vormen de uitgangswaarden voor een mogelijk toe te passen farmacotherapie.

Aanvullend onderzoek vindt op indicatie plaats; een EEG, alleen als er klinisch een verdenking bestaat op epilepsie; een MRI, alleen als er focaal neurologische afwijkingen zijn. ECG en laboratoriumonderzoek worden alleen op indicatie of als de farmacotherapie het zinvol maakt uitgevoerd.
De schildklierfunctie wordt alleen onderzocht als de anamnese of het lichamelijk onderzoek verdacht zijn voor hypo- of hyperthyreoïdie, er sprake is van struma, de familieanamnese positief is op schildklieraandoeningen of er sprake is van een afgenomen groeisnelheid.

Patiënten met ADHD hebben defecten laten zien in de volgende executive functions (Sagvolden & Sergeant, 1998; Tannock 1998): aandacht, tijdsbesef (de integratie van cognitie en gedrag in de tijd), planning, organisatie, geheugen en fluency. Op ADHD-gebied ervaren psychologen kunnen nader onderzoek helpen indiceren.

Ongeveer tweederde van de kinderen met ADHD heeft in de jong volwassenheid nog tenminste enige hinderlijke ADHD-symptomen. Het zijn vooral de kinderen bij wie:

• ADHD in de familie voorkomt
• Er sprake is van psychosociaal ongunstige omstandigheden
• De ADHD samengaat met een antisociale gedragsstoornis
• Een angst- of een stemmingsstoornis bestaat.

Bij adolescenten met ADHD komt meer comorbiditeit voor dan bij kinderen (Biederman e.a, 1998), wat vooral in crissisituaties (angst, depressie, manie, middelenmisbruik) ervoor zorgt dat de ADHD onbehandeld blijft. Met alle gevolgen van dien (bijv. suïcide). Indien ADHD samengaat met een antisociale gedragsstoornis neemt kans op middelenmisbruik sterk toe.

Bij adolescenten is het belangrijk om auto- en heteronamnestisch na te gaan of ooit sprake is geweest psychotische symptomen. De aandachtsproblemen bij een niet-onderkende psychose kunnen voor ADHD-symptomen zijn gehouden en het gebruik van psychostimulantia is in deze gevallen contra-geïndiceerd. Ook een anamnese op middelengebruik is noodzakelijk (Gunning, 1995).

Het begrip leerstoornis is een complex begrip. Het is middels psychologisch en / of neuropsychologisch onderzoek wel te diagnosticeren. In het cognitieve profiel kunnen aanwijzingen voor een dergelijke stoornis gevonden worden. Bij kinderen met aandachts/gedragsstoornissen kan leerproblematiek reactief aanwezig zijn. De stagnerende leervorderingen zijn dan een gevolg van de primaire problematiek. Matige of slechte werkhouding of motivatieproblemen kunnen eveneens secundair zijn aan de primaire aandachts- of gedragsstoornis en kunnen verstrekkende gevolgen hebben.